医保政策问答(三)|一文读懂医保待遇及报销

1、有些人去指定定点医疗机构就诊,尽管应用的药物在国家医保目录里,年度的总计医疗费用做到了起付线但还没有到建好线,为啥一些状况下,医疗保险還是不可以费用报销?

答:在我国《社会保险法》第三十条要求以下医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范畴:

(一)理应从工伤险基金中支付的;

(二)理应由第三人承担的;

(三)理应由公共卫生服务承担的;

(四)在海外就诊的。

例如因聚众斗殴造成的医疗费用,就归属于所述不列入基本医疗保险基金支付范畴的“理应由第三人承担的”情况,因而不可以给予基本医疗保险基金费用报销。假如医院在治疗费清算时应用了医疗保险报销,则医院的个人行为是违反规定的。

2、车祸事故的医疗保险报销也是有许多状况,并不一定的车祸事故都能够用医疗保险报销。自身无过错责任状况下产生的车祸事故,医疗保险能费用报销吗?

答:一般来说,这类状况下,医疗保险不可以费用报销。依据在我国《社会保险法》第三十条的要求,车祸事故等存有第三方责任者的状况,应由第三方责任者担负医疗费用,医疗保险不可以给予费用报销。如果有第三方责任者的状况下,缴纳社保人自主到医院就诊,不对大夫表明负伤的真正缘故,只是让大夫依照自身出现意外摔倒等缘故来为自己医治并运用医疗保险报销,就涉及到来到诈骗骗保,是违纪行为。

3、假如第三方责任者肇事逃逸,现阶段找不着,医疗费用只有自身出吗?

答:假如肇事人肇事逃逸无法找到,医疗保险基金能够优先支付缴纳社保人的医疗费用。依据《社会保险法》第三十条第二款要求:“医疗费用依规理应由第三人承担,第三人不支付或是没法明确第三人的,由基本医疗保险基金优先支付。基本医疗保险基金优先支付后,有权利向第三人追索。”

4、如果是工作中途产生的车祸事故,是不是由医保来支付?

答:工作中途产生的车祸事故,最先要依照安全事故的义务来明确医疗费用的支付行为主体。如果是另一方担负所有义务或关键义务,则由另一方支付医疗费用;假如肇事人肇事逃逸,则要由工伤险优先支付缴纳社保人的医疗费用,工伤险有权利过后追索。假如缴纳社保人到车祸事故义务评定中担负关键义务,则没法评定为工伤事故,医疗费用应由医保支付。